Судороги.
Судороги.
| Ключевые моменты диагностики: |
Если у больного на Ваших глазах происходят судороги, то, в первую очередь следует приступить к медицинской помощи, чтобы купировать проявления эписиндрома, а уже потом думать о всесторонней оценке.
- При судорогах следует проверить, есть ли сердечный ритм, обеспечивающий кровообращение. У больного, проходящего паллиативное лечение, обратите особое внимание на наличие или отсутствие сильного пульса.
- В ходе судорог и в после-приступный период нужно убедиться в проходимости дыхательных путей.
- Проверьте витальные параметры: пульс, артериальное давление, частоту дыхания, температуру.
- Проведите пульсовую оксиметрию – определите адекватность оксигенации.
- Эспресс-анализ уровня глюкозы крови.
- Проанализируйте текущие назначения.
- Если больному уже назначены противосудорожные препараты, насколько дисциплинированно он их принимает?
- Лабораторные тесты для первоначальной ориентации (на Ваше усмотрение): кальций, магний, пробы на функцию печени, токсикологический скрининг, посев(ы), анализ мочи, посев спинномозговой жидкости, газовый состав артериальной крови, концентрация противосудорожных препаратов. Перечисленные тесты могут быть неактуальными при оказании паллиативной помощи.
- У больного доказано наличие метастатического поражения головного мозга? Высока вероятность таких метастазов?
- Есть ли у больного признаки повышенного внутричерепного давления? – Могут отмечаться: головная боль с тенденцией к усилению, спутанность, тошнота или рвота, симптомы выпадения в зоне иннервации черепно-мозговых нервов.
- Имеются ли жалобы и объективные симптомы, указывающие на менингит?
- Помните о возможной ятрогенной этиологии судорог, в частности – о побочном действии лекарств. Примеры: слишком высокая концентрация Теофиллина; длительное применение Меперидина (Meperidine) [своеобразный наркотический анальгетик, - примечание переводчика] с накоплением токсических метаболитов; эффекты нейролептиков и циклических антидепрессантов.
- Помните о случаях злоупотребления веществами с незаконным их оборотом (например, кокаиновая наркомания).
- Не было ли недавно резкой отмены какого-то препарата (например, быстрое снижение дозы бензодиазепинов или внезапное прекращение их применения способно вызвать судороги).
- Может быть, у больного имеется внутричерепная гематома (субдуральная или эпидуральная), - например, после недавнего падения или иной травмы головы?
- Насколько вероятна гипонатрийемия (такое нарушение уже отмечалось в анамнезе; пациент принимает диуретики)?
- Помните об опасности патологии свертывания и тяжелой тромбоцитопении. – Данные расстройства приводят иногда к внутричерепному кровоизлиянию.
- Не пропустите травматизацию в результате судорог (прикусывание языка, ушибы головы, вывих плеча и другие).
|
| Используйте адекватные нефармакологические методы |
Алгоритм для лечения судорог |
Нефармакологические меры:
- Поверните больного на бок (в положении лежа).
- Способствуйте проходимости дыхательных путей – выдвижение нижней челюсти вперед может помочь открытию пути для воздуха во время судорог и в после-судорожный период.
- Если у больного ранее отмечались судороги, обеспечьте ему такие условия, чтобы рядом не было опасных инструментов, оборудования или игрушек. Нежелательно, чтобы больной забирался на лестницу-стремянку.
- Уделите время и создайте спокойную атмосферу для беседы с ребенком и семьей, с тем, чтобы можно было выслушать их тревоги по поводу еще не случившихся событий, чтобы они выразили свои страхи, недоумения.
- Расскажите семье о различных чувствах, которые испытывает человек, страдающий судорогами, дайте этим людям ощутить вашу поддержку, а также понимание, радость от их успехов.
- Старайтесь открыто общаться с семьей, активно выслушивайте каждого члена семьи.
- Если судороги отмечаются часто, обсудите вопрос использования шлема, чтобы уменьшить риск черепно-мозговых травм.
- Составьте перспективный план помощи, - в нем должны быть перечислены варианты лекарственного лечения, и предусмотрены ситуации, в которых необходимо везти больного в специализированную клинику, если с судорогами не удается справиться самим.
Комментарий: Типичный большой судорожный припадок продолжается не более 90 секунд. Любой припадок длительностью 5 минут и более современными специалистами рассматривается как аномальный и требующий фармакологического вмешательства, если это не противоречит особым интересам больного.
|
Стабилизируйте состояние больного, - это задача первых 5-ти минут.
Для больных, которым показана паллиативная помощь, начальные вмешательства следующие:
- Положите больного на бок.
- Освободить просвет дыхательных путей может помочь прием смещения нижней челюсти вперед.
- Проверьте концентрацию глюкозы в крови (с помощью экспресс-анализа).
- Определите показатели жизнедеятельности (температура, пульс, АД, частоту дыхания).
- Перевезите в ближайшее медицинское учреждение (мероприятия в дороге и последующее лечение не должны противоречить заранее намеченным приоритетам).
|
Для больных, которые годятся для проведения довольно агрессивных мероприятий:
Проверьте ритм пульсации.
- Оцените просвет дыхательных путей, характер дыхания, кровообращения.
- Дайте дополнительный кислород, определите насыщаемость O2.
- Рассмотрите возможность ранней эндотрахеальной интубации (и дополнительные возможные проблемы: стабильность шейного отдела позвоночника, назогастральная трубка, катетер Фолея, продолжительная парализация/седация).
- Внутривенный доступ или внутрикостный доступ.
- Быстрый анализ на глюкозу, - лечите гипогликемию (смотрите лечение ниже).
- Имейте ввиду вариант лечения для резистентных больных: Глюкоза 0,25 – 0,5 г/кг; Налоксон 0,1 мг/кг; Тиамин 100 мг; Пиридоксин 50 – 100 мг.
- Лабораторные исследования: глюкоза, электролиты, мочевина, креатинин, общий анализ крови.
- Подумайте о дополнительных лабораторных анализах: кальций, магний, показатели функции печени, токсикологический скрининг, посев(ы), посев спинномозговой жидкости, газовый состав артериальной крови, концентрация противосудорожных препаратов.
- Сбор анамнеза и физикальное исследование.
- Рассмотрите необходимость дополнительных исследований (но не оттягивайте лечение!): компьютерная томография головы, магнитно-резонансное исследование, рентгенологическое исследование грудной клетки.
Лечение (время 5 – 15 минут):
Многие припадки кончаются до того, как мы бываем готовы ввести тот или иной препарат. При упорных судорогах, длящихся более 2 – 5 минут, могут применяться различные лекарства, которые имеют разнообразные пути введения, в том числе внутривенный, внутримышечный и ректальный.
Когда нет доступа в вену: К наилучшим препаратам в такой ситуации относятся: Диазепам, вводимый ректально, Мидазолам внутримышечно и Лоразепам внутримышечно. Эти препараты можно, при необходимости, повторять каждые 5 – 10 минут. Имеются следующие варианты:
Лоразепам (Ативан) внутримышечно 0,1 мг/кг или ректально - 0,2 мг/кг, до 4- 6 мг.
Диазепам (Валиум). Наберите Диаземам в шприц, снабженный пластиковым ангиокатетером 14-ного номера, например, из расчета 0,5 мг/кг/доза (смотрите интервалы доз ниже), введите катетер в прямую кишку и вспрысните туда лекарство. Рекомендуются следующие дозировки Диазепама для ректального введения, в зависимости от возраста: 1 – 4 года – 0,5 мг/кг; 5 лет и старше – около 0,3 мг/кг (максимальная доза per rectum 10 мг). Диазепам для ректального введения бывает и в виде геля (Диастат), с концентрацией 5 мг/мл (Дозировки при таком введении: 2 – 5 лет – 0,5 мг/кг; 6 – 11 лет – 0,3 мг/кг; старше 12 лет - 0,2 мг/кг).
Мидазолам (Версед) внутримышечно (0,2 мг/кг), ректально (0,2 мг/кг) или буккально (0,2 мг/кг).
Когда есть доступ в вену: Повторяйте введение представленных ниже доз каждые 5 – 10 минут, по необходимости. Имеются следующие варианты:
- Лоразепам (Ативан) 0,05 – 0,1 мг/кг внутривенно, до дозы 4 – 6 мг.
- Диазепам (Валиум) 0,3 мг/кг внутривенно, до дозы 6 - 10 мг.
- Мидазолам (Версед) 0,2 мг/кг внутривенно.
Судороги продолжаются. Следует загрузка лекарствами, временной интервал 15 – 35 минут.
Рассмотрите возможность эндотрахеальной интубации.
При отсутствии доступа в вену:
- Фосфенитоин в виде нагрузочной дозы 18 мг фенитоинового эквивалента(ФЭ)/кг внутримышечно, может понадобиться несколько точек введения (комментарий: если вводится сразу вся доза 18 мг ФЭ/кг, то используйте 4 точки введения). Пик сывороточной концентрации отмечается через 30 минут после внутримышечного введения.
- или –
- Фенобарбитал – нагрузочная доза 20 мг/кг внутримышечно. Если эпилептический статус не снимается начальной дозой, могут вводиться дополнительные дозы 5 – 10 мг/кг до суммарной дозы 40 мг/кг (максимальная суммарная доза 1 грамм).
При наличии доступа в вену:
- Фосфенитоин – нагрузочная доза 18 мг ФЭ/кг внутривенно с темпом 3 мг ФЭ/кг в минуту (максимальный темп 150 мг PE/кг/минута).
- или –
- Фенитоин – нагрузочная доза 18 мг/кг внутривенно с темпом не более 1 мг/кг/минута (максимальный темп 50 мг/минута).
- или –
- Фенобарбитал – нагрузочная доза 18 мг/кг внутривенно с темпом не более 1 мг/кг/минута.
|
- Вальпроевая кислота (имейте в виду этот вариант)- нагрузочная доза 20 – 30 мг/кг внутривенно за 10 – 15 минут. При
длительном внутривенном введении темп должен составлять 5 мг/кг/час. Если отсутствует внутривенный доступ, Вальпроат можно
вводить ректально – приготовьте клизму из сиропа (расчет 20 мг/кг) и водопроводной воды в соотношении 1:1.
|
Если после этого приступ продолжается (время 45 минут):
- Интубация для контроля проходимости дыхательных путей. К этому времени обычно нужна оксигенация и искусственная вентиляция.
- Нагрузка Фенобарбиталом, если Фенитоин или Фосфенитоин уже вводились ранее.
- Вводите дополнительно Фенитоин или Фосфенитоин (5 мг/кг) до максимальной концентрации в сыворотке 20 мг/л.
- Дополнительно вводите Фенобарбитал (5 мг/кг на дозу) каждые 15 – 30 минут (максимальная общая доза 40 мг/кг; необходимо быть готовым к вспомогательному вентилированию).
|
Если приступ продолжается (время 60 минут):
Рассмотрите возможность капельного введения Мидазолама,
Фенобарбитала или Пропофола, либо общую анестезию в реанимационном отделении.
Длительные капельницы при эпилептическом статусе:
Мидазолам: начальный болюс 0,2 мг/кг внутривенно медленно, затем 2 – 10 мкг/кг/минута.
Пропофол: начальный болюс 1 – 2 мг/кг, затем 2- 10 мг/кг/час.
Фенобарбитал: нагрузка 10 -15 мг/кг с темпом 50 мг/минута.
Поддерживающая инфузия – 0,5 – 5,0 мг/кг/час.
|
Комментарий: помните об осложнениях судорог,- гиперпирексия, лактоацидоз, рабдомиолиз, сердечные дисритмии, переломы, аспирация, отек легких,
диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
| | | |
