PPP Сильная боль - уровень третий

Ключевые моменты диагностики:

Опыт болевых ощущений в прошлом (методики оценки боли и болевые шкалы).
Определите характер поведения без боли.
Локализация болей.
<3 лет – по движениям.
> 3 лет – попросить показать на схеме тела.
Качество боли; у детей > 7лет опирайтесь на их собственные слова о боли.
Тяжесть или интенсивность боли.
Факторы, облегчающие и усугубляющие боль.
Оцените боль в покое и при движении, либо при иной стимуляции.
Связанные с болью симптомы: тошнота, потеря аппетита и нарушения сна.
Есть ли компоненты восприятия боли, которые еще не были рассмотрены? Есть ли факторы, которые изменяют восприятие боли ребенком.
Правильные ли у ребенка представления о прогрессировании заболевания.
Другие типы боли по их источникам: нейропатическая, костная, висцеральная, повышенное внутричерепное давление, эффект полипрагмазии?
Регулярность опорожнения кишечника.
Нарушена функция печени? почек?

Используйте адекватные нефармакологические методы

Консультация врача/медсестры/фармаколога/семьи перед выполнением мероприятий этого уровня. Консилиум необходим и в других сложных случаях, например, при аллергии на назначенные препараты.

акупрессура,
акупунктура,
арт-терапия,
биологическая обратная связь,
терапия клоунадой,
отвлекающие методики,
активные/пассивные танцы,
рисование картин,
изменение в обстановке,
объяснения,
использование знакомых предметов в обстановке,
целительное прикосновение,
наложение тепла/холода,
гипноз,
юмор,
воображение,
ведение журнала,
система Кенгуру,
массаж,
лечение музыкой,
применение пустышек у маленьких детей (моторно-оральная стимуляция),
лечение с помощью домашних животных,
игра,
придание адекватного положения,
терапия физическими методами или механическими приспособлениями,
рассказывание историй,
чрезкожная электростимуляция (TENS),
терапия прикосновением,
пеленание,
ограничение движений у маленьких детей.

Установите наиболее вероятную причину.
Обновляйте свои представления о целях ребенка и семьи и обращайтесь к <>модели принятия решений для определения дальнейшей тактики.
Начните с нефармакологических мероприятий и не забывайте о них в дальнейшем.
Начните или продолжайте не-опиоидные препараты или адъюванты.

Если мы начинаем новый анальгетик, то стартовая его доза должна быть одинаковой аналгезирующей силы с ранее применявшимся обезболивающим средством, которое давалось по установившейся схеме. Затем доза нового аналгетика постепенно увеличивается или уменьшается, в зависимости от того, насколько до данной замены были выраженными обезболивание, седация и побочные эффекты.

В приведенной схеме даны дозы препаратов для больных, ранее не применявших опиоиды. Дозы подбираются индивидуально, в зависимости от информации, полученной при оценке боли.
У детей младше 6 месяцев прибегайте к дозам, составляющим 25 - 33% от доз, применяющихся у детей постарше, и титруйте до достижения эффекта.
Варианты:
- Морфин с немедленным высвобождением (сокращенно MSIR). Для возраста старше 6 месяцев (при весе <50кг) доза для приема внутрь колеблется в пределах 0,15 – 0,3 мг/кг на прием, каждые 3 – 4 часа. В этом диапазоне доз Морфин можно применять per os, сублингвально и через прямую кишку.
- Морфина сульфат для введения внутривенно/подкожно. – Дозы варьируют в диапазоне 0,05 – 0,1 мг, интервал между введениями - 3- 4 часа круглые сутки. Можно вводить внутривенно длительно с темпом 10 – 30 мкг/кг/час.
После того, как будет подобрана схема назначения препарата (через сутки- двое), и если суточная доза обезболивающего эквивалентна, по меньшей мере, 30мг Морфина, то можно перейти к MST (Морфину с медленным высвобождением).
- Морфин с медленным высвобождением – MS Contin: Схема его приема должна основываться на суточной потребности и на наличии таблеток с конкретными дозами Морфина. Обычно доза колеблется в пределах 15 – 200 мг. Не крошите, не режьте, не разжевывайте таблетки MS Contin. Если ребенок не может принимать эти таблетки, можно применить другие препараты: Метадон, Фентанил или Гидроморфон. - или –
- Гидроморфон (Dilaudid).Для возраста более 6 месяцев (но при весе <50кг), доза внутрь составляет 0,03 – 0,08 мг/кг на прием каждые 3 – 6 часов, по необходимости. Для больные с весом более 50кг разовая доза внутрь составляет 2 – 8 мг (с интервалом 3 - 6 часов, по необходимости). - или –
- Трансдермальный Фентанил (Duragesic) – Смотрите таблицу эквианалгезирующего эффекта. – Будьте особо осторожны с очень маленькими детьми, а также при хрупкой коже и при лихорадке. Трансдермальный Фентанил применяется только в возрасте не менее 2-х лет и при условии переносимости опиоидов. Накладывайте на верхнюю часть спины. Обычная доза составляет 25 мкг в одной наклейке, сменяемой каждые 72 часа.
- Фентанил (Sublimaze). – При внутривенном обезболивании Фентанил вводится сначала в виде болюса 1 – 2 мкг/кг, затем в темпе 1 – 3 мкг/кг в час. Фентанил также имеется в форме наклеек на слизистые - Actiq.

Помните: введение per os - самое простое, но некоторые дети отдают предпочтение АКП (аналгезии, контролируемой пациентом). – Смотрите Алгоритм АКП.

Назначьте аналгетик на случай прорыва боли. Если применяется Морфин с немедленным высвобождением, то доза его для случаев прорыва составляет 50 – 100% от дозы, даваемой каждые 4 часа, или 10 – 20% от «долгоиграющей дозы», даваемой каждые 8 часов.
Дозы при прорывах боли даются каждый час, пока это необходимо: Пик аналгетического эффекта наступает через час; дополнительных введений должно быть не больше 6 в день. Иногда требуется увеличивать дозу опиоида в 2 раза каждый день, если это требуется для контроля болей.
Меняйте дозы, помня о целях ребенка и учитывая побочные эффекты.

Пример схемы назначений: таблетка MS Contin 30мг per os 2 раза в день плюс MSIR 10 мг per os каждый час, при необходимости до 6 раз в день.

Эффект частичный или вообще отсутствует.

Облегчение

Оцените:

Насколько легко осуществима схема.
Соблюдение у больного дозировок круглые сутки
Показания для перехода к другому опиоиду.
Нет ли нарушений стула.
Адекватность интервала между приемами.
Показания к титрации в сторону увеличения дозы.
Необходимость адъювантов.
Проведена ли многосторонняя оценка боли.

Продолжайте применение схемы назначений и регулярно производите оценку.
Титруйте дозу, для достижения контроля болевого синдрома.
Продолжайте не-опиоидные и адъювантные препараты.
Нетрадиционные/нефармакологические подходы.

Нет облешчения.

Облегчение

Многосторонняя оценка боли.
Врач/медсестра/семья/фармаколог совещаются насчет дополнительных методов, таких как паллиативная лучевая терапия и абляция нерва.
Если упорная боль не поддается высоким дозам, или если нейропатическая боль не облегчается опиоидами и адъювантами, то проконсультируйтесь со специалистом по обезболиванию насчет целесообразности эпидуральной или интратекальной инфузии, если это не противоречит целям семьи.

Продолжайте применение схемы назначений и регулярно производите оценку.
Титруйте дозу, для достижения контроля болевого синдрома.

Аллергия к рекомендуемому лекарственному лечению.
Недавнее желудочно-кишечное кровотечение или тромбоцитопения, которые являются противопоказаниями к лекарствам данного алгоритма.
Необлегченная тяжелая боль в последние 24 часа.

Сморите методики оценки боли и болевые шкалы в Приложении.

Сильная боль - уровень третий.