PPP Боль средней силы - уровень второй

Ключевые моменты диагностики:

Опыт болевых ощущений в прошлом (методики оценки боли и болевые шкалы).
Определите характер поведения без боли.
Локализация болей.
- <3 лет – по движениям.
- >3 лет – попросить показать на схеме тела.
- > 7лет - опирайтесь на их собственные слова о боли.
Качество боли
Тяжесть или интенсивность боли.
Факторы, облегчающие и усугубляющие боль.
Оцените боль в покое и при движении, либо при иной стимуляции.
Связанные с болью симптомы: тошнота, потеря аппетита и нарушения сна.
Есть ли компоненты восприятия боли, которые еще не были рассмотрены? Есть ли факторы, которые изменяют восприятие боли ребенком.
Правильные представления о прогрессировании заболевания.
Другие типы боли по ее источнику: нейропатическая, костная, висцеральная, внутричерепное давление, эффект полипрагмазии?
Регулярность опорожнения кишечника.
Нарушена функция печени? почек?

Используйте адекватные нефармакологические методы

Алгоритм лечения боли (второй уровень) и/или другие подходящие Аглоритмы. Если Вы ожидаете быстрого усиления болей, то начните Выполнение третьего уровня Алгоритма лечения боли.

Акупрессура,
акупунктура,
арт-терапия,
биологическая обратная связь,
терапия клоунадой,
отвлекающие методики,
активные/пассивные танцы,
рисование картин,
изменение в обстановке,
объяснения,
использование знакомых предметов в обстановке,
целительное прикосновение,
наложение тепла/холода,
гипноз, юмор,
воображение,
ведение журнала,
система Кенгуру,
массаж,
лечение музыкой,
применение пустышек у маленьких детей (моторно-оральная стимуляция),
лечение с помощью домашних животных,
игра,
придание адекватного положения,
терапия физическими методами или механическими приспособлениями,
рассказывание историй,
чрезкожная электростимуляция (TENS),
терапия прикосновением,
пеленание,
ограничение движений у маленьких детей.

Лечение боли должно проводиться параллельно с работой по установлению ее возможных причин. Обновляйте свои представления о целях ребенка и семьи и обращайтесь к модели принятия решений для определения дальнейшей тактики.
Начните мероприятия для регулярного опорожнения кишечника.
Продолжайте адъювантную терапию, начатую на первом уровне, либо прибавьте такую терапию на уровне втором. Таблицы специфических показаний для адъювантных лекарств при болях.
Титруйте дозы анальгетиков в направлении наращивания или снижения.

Варианты:

Кодеин 1 мг/кг на дозу per os каждые 4 часа круглые сутки (максимальная разовая доза 60 мг). При этом можно продолжать применять Ацетаминофен, назначенный на первом уровне, либо включить его в схему, если он не назначался ранее.- Смотрите Алгоритм при слабой боли.
1.Лортаб (комбинация из Гидрокодона и Ацетаминофена). Приведенные ниже дозировки показывают дозу Гидрокодона в разных возрастах:
- < 2 лет– 0,2 мг/кг на дозу per os каждые 6 – 8 часов круглые сутки.
- > 2 лет– 2,5 мг per os каждые 4 – 6 часов круглые сутки.
- > 12 лет– 5 – 10 мг per os каждые 4 – 6 часов круглые сутки.
Помните об ограничении: Ацетаминофен - не более 15 мг/кг каждые 4 – 6 часов.
Оксикодон – таблетки с немедленным высвобождением препарата. Рекомендуемые начальные дозы:
- До 6 лет: 0,2 мг/кг на дозу per os каждые 4 часа .
- 6 – 12 лет: 1,25 мг per os 4 раза в день
- Старше 12 лет: 2,5 мг per os 4 раза в день.
Начинайте с малых доз, наращивайте постепенно, до чувства комфорта у ребенка. У грудных детей моложе 6 месяцев доза должна составлять 25 – 33% от рекомендуемой выше педиатрической дозы.
Имеет смысл продолжать неопиоидные препараты в качестве адъювантных средств.

Титруйте вверх или вниз, по мере необходимости, в зависимости от целей ребенка (чувствовать себя сносно, облегчить боль) и наблюдаемых побочных эффектов.

Эффект мал или его нет.

Эффект есть

Проведите оценку по следующим аспектам и сделайте соответствующие изменения:

Понятность графика выполнения назначений.
Правильность составления этого графика.
Соблюдение родителями/ребенком графика приема/введения лекарств во все указанные часы суток.
Необходимость титрации вверх.
Необходимость перейти на другой опиоид, виду побочных эффектов..
Необходимость адъювантной лекарственной или иной терапии?
Насколько адекватно поддерживается функция толстой кишки?
Необходимость в особом средстве на случай прорыва боли?
Многосторонняя оценка боли.

Имеется два варианта дальнейшей лекарственной терапии при достижении удовлетворительного эффекта на Втором уровне обезболивания:

Вариант I.

После установления эффективной дозы путем титрации Оксикодона, можно перейти на Оксикодон с медленным высвобождением препарата, - торговая марка Оксиконтин, выпускающийся в виде таблеток по 10, 20, 40, 80 и 160 мг. см. Таблицу эквианалгезирующего эффекта препаратов.
Общую суточную дозу Оксикодона необходимо разделить на приемы каждые 12 часов, с учетом индивидуальных особенностей.

Запомните: не крошите, не режьте и не позволяйте жевать формы препарата с медленным высвобождением.

Вариант II.

Если ребенку необходимо обезболивание, эквивалентное 5 мг Морфина каждые 4 часа per os, то ребенок, вероятно, нуждается в мероприятиях Третьего уровня обезболивания. см. Таблицу эквианалгезирующего эффекта препаратов.

Необходимо иметь в запасе быстродействующее обезболивающее средство на случай прорыва боли.
Не забывайте регулярно оценивать эффективность схемы назначений.
Проводите, при необходимости, новую титрацию для достижения более адекватного обезболивания и уменьшения побочных эффектов.

Если боль остается умеренной или сильной спустя 24 часа, несмотря на повторную титрацию в сторону повышения дозы и несмотря на дополнительные мероприятия, то необходима врачебная консультация.

Аллергия к рекомендуемому лекарственному лечению.
Недавнее желудочно-кишечное кровотечение или тромбоцитопения, которые являются противопоказаниями к лекарствам данного алгоритма.
Необлегченная тяжелая боль в последние 24 часа.

Сморите методики оценки боли и болевые шкалы в Приложении.

Уровень второй (боль средней силы).