PPP Тошнота и рвота

Тошнота и рвота.

Ключевые моменты диагностики:

Гастрит.
Страх.
Неконтролируемая боль.
Непереносимость пищи.
Опиоиды (как проявление синдрома отмены).
Запор.
Повышенное внутричерепное давление.
Побочное действие лекарств?
Кишечная непроходимость или острый хирургический живот?
Причина бывает неизвестна.
Проведите оценку на гиповолемию: Важные параметры: витальные показатели, вес, витальные показатели при перемене положения, тургор кожи, слезовыделение, влажность слизистой полости рта, специфическая плотность мочи, электролиты сыворотки, азот крови по мочевине, креатинин.

Приступите к подходящим для данного больного нефармакологическим мероприятиям.

Алгоритм лечения тошноты и рвоты

Расскажите ребенку и семье о вариантах лечения, лекарствах и об ожидаемых эффектах.
Ставьте реалистические цели, обсудите варианты лечения с ребенком/семьей, и что с ребенком произойдет, если он будет лечиться или если лечиться не будет.
Устраните провоцирующие запахи.
Хорошая гигиена полости рта со средствами, которые ребенок переносит.
Рекомендуйте, чтобы пища готовилась, в соответствии с пожеланиями ребенка.
Маленькие порции на маленьких тарелках.
Экспериментируйте с отвлекающими факторами, такими как: музыка, игры, рассказывание историй, занятие искусством, телевидение.
Акупрессура.
Расспросите у больного, а что он сам думает о причине рвоты.
Методики визуализации и релаксации.
Жидкая диета на 24 часа, чтобы дать пищеварительной системе отдых, а противорвотным средствам – время подействовать.
Избегайте еды и питья в течение 1 – 2 часов после рвоты.
Холодная пища переносится лучше.
Не допускайте запахов от жирной пищи.
Используйте легкие продукты и напитки на основе осветленных жидкостей: яблочный сок, клюквенный, бульон, имбирный напиток, фруктовые эскимо, желатин, напитки с чаем или колой.
Пусть больной понемногу глотает с ложечки пищу, - это предотвратит быстрое наполнение желудка.
Продукты со смягчающим действием: картофельное пюре, яблочное пюре, шербет, крекеры, тосты.
Жидкости пить мелкими глотками.
При наличии специалистов, предложите следующие методики: гипноз, направляемое воображение.

— Установите наиболее вероятную причину.
— Обновляйте свои представления о целях ребенка и семьи и обращайтесь к модели принятия решений для определения дальнейшей тактики.
— Начните с нефармакологических мероприятий и не забывайте о них в дальнейшем.

-Запоры
-Патологическая секреция
-Неконтролируемая боль
-Гастрит

В амбулаторной педиатрии обычно используется противорвотное средство Прометазин (Phenergan) 0,25 – 1 мг/кг, назначается каждые 4 – 6 часов per os, внутривенно, внутримышечно или ректально, в зависимости от ситуации.

Кишечная непроходимость

Химиотерапия

Опиоиды

Повышенное внутричерепное давление

Непереносимость пищи

Повторно обсудите с ребенком/семьей цели оказываемой помощи,
предпочтение может быть отдано паллиативным мероприятиям и лекарственному лечению, а не инвазивному хирургическому подходу.

Перед введением химиопрепаратов со слабым или умеренным рвотным действием назначьте:
- Ондансетрон (Зофран) 0,15 – 0,45 мг/кг на введение (максимум 24 мг на введение) внутривенно однократно перед введением химиопрепаратов.
- В последующем: Ондансетрон (Зофран) 0,15 мг/кг на введение - в/в каждые 4 часа, по необходимости.
- Дексаметазон (Декадрон) 0,3 мг/кг на введение в/в каждый день перед началом химиотерапии.
- Димедрол (Бенадрил) 1 мг/кг на введение в/в, - каждые 4 – 6 часов, по необходимости.

Перед введением химиопрепаратов с сильным рвотным действием (таких как Цисплатин, Циклофосфамид, Ифосфамид), назначьте:
- Ондансетрон (Зофран) 0,45 мг/кг на введение, внутривенно 1 раз в сутки, за 30 минут до химиотерапии.
- При прорыве тошноты/рвоты, в течение суток можно ввести дополнительную дозу Ондансетрона – 0,15 мг/кг на введение, внутривенно (максимум 8 мг), по необходимости.
- Применяйте Дексаметазон и Димедрол, как описано выше.
- Метоклопрамид (Реглан) 0,5 мг/кг на внутривенное введение или на прием per os, каждые 4 – 6 часов. - Заранее дайте Димедрол, чтобы минимизировать экстрапирамидные эффекты.
- Лоразепам (Ативан) 0,03 мг/кг на внутривенное введение или на прием per os каждые 4 – 6 часов (у подростков данный препарат эффективнее, чем у детей более раннего возраста).

- Гликопирролат (Robinul) 0,1 мг/кг на прием per os 4 раза в день, данный препарат попробуйте первым.
- Метоклопрамид (Реглан) 0,15 мг/кг на внутривенное введение или на прием per os (максимально 10 мг однократно) каждые 6 часов, по необходимости или на ночь.
- Можно повторить Метоклопрамид (Реглан) через 20 минут, если нет эффекта от начальной дозы.
- Будьте бдительны в отношении экстрапирамидных побочных эффектов Метоклопрамида. Их можно предотвратить, если вместе с Метоклопрамидом давать Димедрол (Бенадрил) в дозе 1 мг/кг.

- Исключите другие возможные причины тошноты и рвоты.
- С точки зрения целей и задач больного/семьи, рассмотрите целесообразность компьютерной томографии (можно выявить гидроцефалию и метастазы в головной мозг).
- Начните Дексаметазон: первое введение – нагрузочное – 2 мг/кг, а затем 0,25 мг/кг 4 раза в день, в течение 5 дней.
- При гидроцефалии обсудите с ребенком и семьей возможность VP (вентрикуло-перитонеального) шунтирования, имея в виду качество жизни и прогноз.
- Обсудите целесообразность назначения противорвотных средств.

- Пересмотрите с ребенком/семьей цели оказываемой помощи, учитывая проблемы с питанием.
- Расскажите ребенку и семье о влиянии тяжелого заболевания на способность и желание пациента принимать пищу, также расскажите, что при болезнях может развиться непереносимость некоторых продуктов.
- Посоветуйте сухую пищу, крекеры без добавок, осветленные жидкости. Следует избегать жирное, жареное, острое.
- Рекомендуйте частое питание малыми порциями, если больной может перенести.

Облегчение

Нет облегчения

Продолжите лечение, часто производите повторную оценку.

Комбинированные свечи DBR (Дексаметазон – Бенадрил - Реглан).

- Отмените используемые противорвотные средства.
- Если тошнота и рвота продолжаются или не ослабевают, подумайте о применении Ондансетрона* (Зофрана) 0,1 мг/кг на в/в введение (максимум 4 мг на введение).
*Ондансетрон также имеется в виде таблетки, растворяющейся в полости рта, и в виде сиропа. Эти формы выпуска хорошо переносятся детьми и весьма эффективны .

Облегчение

Нет облегчения

- Повторно оценивайте ситуацию.
- Можно попробовать постепенно снизить дозировки противорвотных или перейти на использование по необходимости.

Следует подумать о смене опиоида

Свечи DBR (Decadron + Benadryl + Reglan) – содержат смесь указанных препаратов. Как изготовить свечи DBR:

Поместите форму для отливки свечей в морозильник.
Растопите ½ чашки жировой основы или 13 (пустых) свечей.
Растолките: 35 таблеток Декадрона (Дексаметазона) [каждая таблетка по 10 мг]; 7 таблеток Бенадрила (Дифенгидрамина) [каждая таблетка по 50 мг], 28 таблеток Реглана (Метоклопрамида) [каждая таблетка по 10 мг].
К основе добавьте лекарства и хорошо смешайте, разделите на 14 свечей.
Полученные свечи годны 3 месяца.
Каждая свеча содержит 10 мг Декадрона (Дексаметазона), 25 мг Бенадрила (Дифенгидрамина) (в России широко известен как Димедрол, - примечание переводчика), 20 мг Реглана (Метоклопрамида).
Рекомендации по дозировке: Дети 6 – 12 лет – от ¼ до ½ свечи 4 раза в день; для детей старше 12 лет – от ½ до целой свечи 4 раза в день.

Если у ребенка гиповолемия, то рекомендуйте оральную регидрацию, - ребенок должен понемногу пить осветленные жидкости. Имейте в виду и вариант внутривенного введения жидкостей, начальный болюс – это обычно физиологический раствор 20 мл/кг.