PPP Одышка

Одышка.

Ключевые моменты диагностики:

Тревожность (гипервентиляция, возбуждение, гипоксемия)?
Повышенные энергозатраты на дыхание? (Это может быть связано с обструкцией дыхательных путей, бронхоспазмом, рестриктивными заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью.)
Отметьте частоту дыхания, хрипы, усилие при дыхании.
Оцените возможность сопутствующего кардиального неблагополучия: отметьте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, характер повторного заполнения капилляров. Если доступно, проведите у постели больного исследование гемодинамики по биосопротивлению. Биосопротивление может быть измерено только у лиц с ростом не менее 120 см.
Неэффективный кашель (связанный с прогрессирующей слабостью)?
Обследуйте на предмет плеврального выпота, асцита. Увеличенный живот затрудняет дыхание.
При злокачественных заболеваниях следует помнить о возможности метастазирования в грудную стенку и в легкие.
Если есть подозрение на тромбоэмболическую болезнь, уточнить диагноз может анализ сыворотки на D-димер.
При подозрении на застойную сердечную недостаточность в диагностике могут помочь: анализ на уровень В-натрийуретического пептида, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, другие исследования.
Нарушенный газообмен?
Есть ли результаты недавнего рентгенологического исследования органов грудной клетки?
Анемия (бывает показан анализ на гемоглобин)?
Инфекционная этиология (пневмония, сепсис, бронхит)?
Цианоз? Симптомы гипоксии? – Проведите, если это приемлемо, оксиметрию или анализ на газы, растворенные в крови. Признаки легочной эмболии?
Наличие психосоциальных и духовных стрессоров, страхов, тревожности?
Водный обмен (кардиальные нарушения, застойная сердечная недостаточность, поражение почек или печени).
Насколько больной активен и может играть?
Оцените усилия при еде и питье.
В дополнение:
Оцените стадию заболевания и его прогрессирование. Соответственно, выберите лечение.
Определите наличие сопутствующих нарушений, которые могут усилить проявления одышки.
Определите уровень вмешательств, который хотел бы сам больной: желает ли он трахеостомию, неинвазивную вентиляцию (BIPAP), инвазивные манипуляции, такие как эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция?

Используйте адекватные нефармакологические методы

Одышка: алгоритм лечения:

Расскажите больному и семье о вариантах лечения, о лекарствах и об ожидаемом эффекте.
При терминальных состояниях обеспечьте необходимые для этого этапа приготовления.
Окажите эмоциональную поддержку больному и родителям.
Не пропустите боль (многие пациенты с одышкой имеют сопутствующую нерешенную проблему боли).
В устойчивом положении сидя и при опоре на руки удается улучшить вентиляцию легких за счет дополнительных мышц.
Часто развивается тревожность, начните мероприятия по ее уменьшению.
Поднимите головной конец кровати.
К лицу и шее попробуйте прикладывать влажную ткань.
Постарайтесь сделать так, чтобы воздух в комнате был прохладным, иногда целесообразно применение вентилятора.
Принесите Спинозовского медведя или иную успокаивающую игрушку, поощряйте музыку.
При необходимости – помощь священника.
Привлеките социальных работников и, вообще, всех, кто может помочь разобраться в существующих проблемах.
Расскажите о следующих видах лечебного воздействия и привлеките специалистов по этим методам: массаж, лечебное прикосновение, направляемые образные представления, самогипноз, терапия домашними животными, водой, музыкой.
Увлажняйте комнату.
Если причиной одышки является гипервентиляция, может помочь выдыхание в бумажный мешок с последующим обратным вдыханием его содержимого.
Рекомендуйте пить воду - часто и понемногу.
Внешнюю среду, по возможности, освободите от аллергенов.
Бывает целесообразно применение распылителей, увлажнителей и ионизаторов воздуха.
Если вероятен гастроэзофагеальный рефлюкс, обсудите следующие мероприятия: положение сидя под прямым углом после еды, прием пищи часто и небольшими порциями.
Физиотерапия.
Дети, страдающие инфекционными респираторными заболеваниями (активный легочный туберкулез, пневмония MRSA [ - пневмония, вызываемая метициллин-резистентным золотистым стафилококком, - примечание переводчика]) минимизации контактов через воздух или других мероприятий (например, маски, комната с вентиляцией на втяжение и другие).
При наличии риска сильного кровохарканья следует иметь набор на случай сильного кровотечения.
Отдельным больным может помочь отсасывание секрета из дыхательных путей.
Обсудите за и против неинвазивной вентиляции под повышенным давлением (BIPAP, SPAP), механической вентиляции и сердечно-легочной реанимации.
Отдельным больным с нервно-мышечными заболеваниями, с обструктивными опухолями бронхов и при некоторых других заболеваниях может проводиться трахеостомия.
При обструктивных опухолях может быть применен интрабронхиальный стент.
Оптимизируйте питание.
Больным со слабым или непродуктивным кашлем может помочь гимнастика, облегчающая очистку дыхательных путей.
Рассмотрите целесообразность мероприятий, направленных на уменьшение избыточной секреции.

Установите наиболее вероятную причину.
Обновляйте свои представления о целях ребенка и семьи и обращайтесь к модели принятия решений для определения дальнейшей тактики.
Начните с нефармакологических мероприятий и не забывайте о них в дальнейшем.

Повышенные энергозатраты при дыхании, например, обструкция дыхательных путей, застойная сердечная недостаточность, бронхоспазм, легочная эмболия

Неэффективный кашель из-за прогрессирующей слабости

Сильная роль тревожности

Врач/медстестра/фармаколог/ семья совещаются о возможной причине, вариантах лекарственного лечения и поддерживающих мероприятий.

Осторожное отсасывание слюны изо рта.
Начните морфин.
Мероприятия для контроля патологической секреции.

Добавьте Лоразепам (Ативан) 0,05 мг/кг/доза внутривенно или per os каждые 6часов, когда необходимо.
Можно обсудить применение анксиолитиков с более длительным действием.
Помогите облегчить тревожность.

Морфин 0,15 мг/кг per os каждые 2 часа, когда необходимо. Постепенно повышайте дозу до достижения эффекта.
Подумайте насчет уровня гемоглобина. Если показано, сделайте переливание.
Попробуйте кислород 2 – 5 литров в минуту.
Оцените эффективность мероприятий через 30 минут.
Рассмотрите целесообразность SPAP или BIPAP.

Есть эффект

Нет эффекта

Продолжайте терапию.

Врач/медсестра/фармаколог/семья держат совет, что делать дальше.

Комментарии:

*Если у больного выявлена застойная сердечная недостаточность, то лечение может включать: диуретики, нитраты, ингибиторы АПФ, Несиритид.
Могут быть необходимы лабораторные анализы на D-димер, натрийуретический пептид типа B, ABG.
Определиться с диагнозом и лечением может помочь неинвазивное определение показателей биосопротивления, таких как содержание жидкости в грудной клетке, сердечный выброс, общее сосудистое сопротивление. Чтобы произвести неинвазивную оценку кровотока и деятельности сердца, пациент должен иметь рост не менее 120 см.
Кислород редко помогает больным в разгар умирания.
Имеется опыт подачи морфина через распылитель для облегчения одышки. При этом не отмечено изменение функции легких, но одышка ослабевала.