Депрессия.
Депрессия.
| Ключевые моменты диагностики: |
- Попытайтесь оценить, нет ли естественной грусти о том, что у ребенка нет будущего, о изменениях во внешенем виде, о потере или об изменении идентичности, а также грусти
в связи с изменениями взаимоотношений ребенка со взрослыми и сестрами/братьями, с иной ответственностью друг за друга.
- Оценить, имеет ли место потеря надежды и смысла происходящего.
- Какие произошли нарушения привычной активности, сна, питания.
- Соберите информацию о следующих возможных нарушениях: бессонница, потеря веса, изменение аппетита, приступы плача, раздумья о самоубийстве, потеря сил, неспособность сконцентрироваться.
Отметьте, насколько эти нарушения острые или хронические.
- У больного может быть чувство безнадежности и беспомощности, и, кроме того, чувство, что он уже мертв. Не пропустите эти чувства.
- Посмотрите, нет ли в текущих назначениях лекарств, которые усугубляют или снижают депрессию.
- С недавнего времени болезнь стала прогрессировать?
- Недавно поменялась домашняя обстановка, или изменилась служба поддержки?
- Вероятно, есть неудовлетворенные духовные потребности.
- Ребенок страдает от боли?
- У ребенка тревога?
- В анамнезе депрессия?
- Может иметь смысл побеседовать на тему – как справляться со страхами и тревогами по поводу смерти и потери.
|
| Используйте адекватные нефармакологические методы |
Алгоритм лечения депрессии |
- Разъясните ребенку и семье, какие есть варианты лечения, лекарства и их ожидаемое действие.
- Релаксация.
- Визуализация.
- Способствуйте созданию безопасной среды для ребенка и его попечителей, особенно если ребенок планирует нанесение себе вреда.
- Обсудите, насколько могут помочь социальные работники, священник, добровольцы.
- Если требуется, создайте группу поддержки.
- Предложите следующие виды терапии и пригласите специалистов, которые ими владеют:
- Психотерапия для облегчения чувства утраты, гнева и для помощи при других психологических проблемах.
- Начните светотерапию.
- Гипноз.
- Визуальные средства.
- Лечебное прикосновение.
- Целительное прикосновение.
- Акупрессура.
- акупунктура,
-
арт-терапия,
- Ароматерапия с лавандовым маслом.
- Если есть интерес и переносимость – лечебные методики прямого контакта (например, массаж, уход за новорожденными по системе Кенгуру).
- Если есть интерес и переносимость – терапия активными и пассивными танцами и движениями.
- Лечебное воздействие домашних животных.
- Лечение водой.
|
- Установите наиболее вероятную причину.
- Обновляйте свои представления о целях ребенка и семьи и обращайтесь к модели принятия решений для определения дальнейшей тактики.
- Начните с нефармакологических мероприятий и не забывайте о них в дальнейшем.
|
|
В клинической картине депрессии нет существенных нарушений сна.
|
Нарушение сна – один из ведущих симптомов депрессии у данного больного
|
- Начните применение препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
- Оценивайте эффект по завершении второй и шестой недели курса.
- Имеется следующий выбор препаратов:
Флюоксетин (Прозак):
5 – 18 лет: сначала 5 – 10 мг per os 1 раз в день (рекомендуется не превышать дозу 20 мг в день). Нередко бывает эффективно применение 10 мг 3 раза в неделю per os.
Заметьте: Флюоксетин (Прозак) имеет очень длинное время полужизни (7 – 10 дней), поэтому, если принимается решение о переходе на другой антидепрессант, то нужен недельный период «промывания» перед началом применения нового препарата. Данный антидепрессант особенно подходит для ситуаций, когда имеется вероятность невыполнения врачебных предписаний. Если установилась ежедневная доза 20 мг, то можно перейти на капсулы с медленным высвобождением, которые даются в дозе 90 мг per os 1 раз в неделю.
- либо –
Пароксетин (Паксил):
>12 лет: начальная доза 10 – 20 мг per os один раз в день утром; при необходимости дозу можно повышать на 10 мг по истечении очередной недели курса. Максимальная доза – 50 мг в день. Можно применять и препарат Паксил CR, который дается в дозе 12,5 мг per os 1 раз в день, при необходимости можно удвоить дозу через 2 недели.
- либо –
Сертралин (Золофт):
> 6 лет: 25 мг per os 1 раз в день (если нужно, то постепенно повышайте дозу по окончании каждой недели курса до максимума 100 мг в день).
> 12 лет: 50 мг per os 1 раз в день (если нужно, то постепенно повышайте дозу по окончании каждой недели курса до максимума 200 мг в день).
- либо –
Циталопрам (Целекса): полностью еще не обоснованная ежедневная доза у детей составляет 10 – 40 мг, особенно эффективен при обсессивно-компульсивных расстройствах.
|
При выраженных нарушениях сна –
Тразодон (Дезирел)
> 6 лет: 1 – 2 мг/кг/день, ежедневная доза разделяется на несколько приемов, повышайте постепенно каждые 3 – 4 дня.
Подростки: Начальная доза 25 – 50 мг/день; повышайте каждые 3 – 7 дней до дозы 100 – 150 мг/день (максимальная ежедневная доза 600 мг).
Мы здесь представим еще ряд препаратов, применяемых при депрессиях с выраженными нарушениями сна. Помните:
- Следует оценить, насколько эффективно лекарство, по истечении 2 недель курса.
- Иногда имеет смысл регулярно проводить ЭКГ.
- Иногда имеет смысл проверять концентрацию препарата в крови для мониторинга терапевтической эффективности.
Если больного, помимо депрессии, беспокоит зуд, то может помочь препарат Доксепин, благодаря его антигистаминному эффекту.
Доксепин (Адапин, Синекван):
6 – 12 лет: 1 – 3 мг/кг/день 1 раз в день, либо в несколько приемов ежедневно. Лучше запивать фруктовым соком. При приемах данного лекарства не рекомендуются газированные напитки.
> 12 лет: 25 – 50мг в день - в 1 или 2 приема. Обычно эффект достигается повышением дозы до 75 – 150 мг в день. Максимальная ежедневная доза для взрослых составляет 150 мг per os.
- либо –
Нортриптилин (Памелор):
6 – 12 лет: 1 – 3 мг/кг/день или 10 – 20 мг/день, суточная доза разделяется на 3 – 4 приема.
Подростки: 1 – 3 мг/кг/день или 30 – 50 мг/день, суточная доза разделяется на 3 – 4 приема. Обычно не следует превышать дозу 150 мг в день per os.
- либо –
Дезипрамин (Норпрамин):
6 – 12 лет: 1 – 3 мг/кг/день в несколько приемов; максимальная доза – 5 мг/кг/день. Тщательно наблюдайте за пациентами, если доза превышает 3 мг/кг/день.
Подростки: Сначала 25 – 50 мг в день; постепенно повышайте до 100 мг в день (дневная доза дается сразу целиком или делится на приемы); максимальная доза – 150 мг в день. У взрослых максимальная дневная доза равна 300 мг.
Рассмотрите возможность применения психостимуляторов:
Метилфенидат (Риталин):
2,5 мг per os 1 раз в день до 9 часов утра. Можно повышать дозу на 2,5 – 5 мг каждые 2 – 3 дня, если препарат хорошо переносится. Максимальная ежедневная доза – 20 мг per os.
Модафинил (Провигил):
Педиатрические дозы данного лекарственного средства не установлены. Единичные наблюдения и неопубликованные исследования говорят о том, что дозы в пределах 50 – 100 мг per os в день могут быть эффективными у детей, способных глотать таблетки. Для подростков и взрослых применялись дозы 200 – 400 мг per os в день. Модафинил – новый препарат со стимулирующим влиянием на центральную нервную систему, что проявляется в следующих эффектах:
- сонливость становится менее выраженной;
- поднимается настроение;
- уменьшается утомляемость.
|
|
|
|
| |
|
|
