PPP Запоры/функция толстой кишки.

Запоры/функция толстой кишки – алгоритм оценки.

Профилактика запора имеет большое значение для улучшения качества жизни. Если вы начинаете применять опиоиды, следует обязательно приступить к мероприятиям профилактики запора. О задержке стула, продолжающейся 3 дня, следует сообщать врачу.

Ключевые моменты диагностики:

Как он ходил «по большому» раньше?
Что он обычно ест и как пьет.
Сейчас - есть ли проблемы со стулом?
Когда последний раз отмечался стул, и какой он был (твердый или жидкий, на что похож)?
Выявите факторы, которые могут способствовать запору: малая подвижность, дисфункция гладких мышц при мышечной дистрофии, метаболические сдвиги, недостаточное поступление жидкостей.
Ранее применявшаяся успешная или неуспешная терапия запора.
Влияние общего качества жизни. (Шкала общего состояния при паллиативном лечении, шкала ECOG и по Лански)
Применение опиоидов.
Наличие тошноты или рвоты?
Прослушайте кишечник, - звуки перистальтки присутствуют? их нет? Какова частота и характер этих звуков?

Физикальное исследование, чтобы исключить боль в животе, не связанную с запором

Используйте адекватные нефармакологические методы

Приготовьте фруктовую пасту Якима.
Грудным детям Вы попробуйте увеличить потребление жидкостей и давать протертый через сито чернослив.
Поощряйте физическую активность, если ее ребенок в состоянии перенести.
К упомянутому рецепту фруктовой пасты можно добавить кукурузный сироп или яблочный сок.
При планировании диеты предусмотрите изюм, сухофрукты и напитки.
Предложите ребенку мягкий массаж живота.
Если нежно положить теплые руки на живот, то этого бывает достаточно для расслабления больного и стимулирования толстого кишечника (терапия Рейки).

Запоры/функция толстой кишки: алгоритм лечения.

Шаг 1.

При начале регулярного приема опиоидов, начните регулярную профилактику запоров, а не действуйте, когда уже возникнет проблема.
Диета: изюм, сушеные фрукты и жидкости включаются в план питания.
Легкий массаж живота.
Начните применение размягчителей стула и/или стимулирующих слабительных, чтобы предотвратить запор (если больной на опиоидах, то следует применить размягчители стула в сочетании со среднедействуюшими слабительными (например с сенной, – примечание переводчика)

Размягчители стула: Докузат натрия (жидкость для приема внутрь 10 мг/мл или капсулы по 50, 100 или 250 мг):
Менее 3 лет: 10 – 40 мг в день per os , дневная доза разделяется на 1 – 4 приема.
3 – 6 лет: 20 - 60 мг в день per os , дневная доза разделяется на 1 – 4 приема.
6 – 12 лет: 40 – 150 мг в день per os , дневная доза разделяется на 1 – 4 приема.
Более 12 лет: 50 – 400 мг в день per os , дневная доза разделяется на 1 – 4 приема.
- или - Глицериновые свечи:
Менее 6 лет: одна свеча для детей 1 – 2 раза в день.
Более 6 лет: одна свеча для взрослых 1 – 2 раза в день.
- или -
Среднедействующие слабительные:
Препараты сены, в частности, Сенокот:
Гранулы:
Более 27 кг: ½ чайной ложки внутрь (максимум 1 чайная ложка 5 мл 2 раза в день).
Таблетки:
Более 27 кг: 1 таблетка внутрь (максимум 2 таблетки 2 раза в день).
Сироп:
От 1 месяца до 1 года: 1,25 – 2,5 мл внутрь (максимум 5 мл в день);
1 – 5 лет: 2,5 - 5 мл внутрь (максимум 10 мл в день);
Более 5 лет: 5 – 10 мл внутрь (максимум 20 мл в день).
Фруктовая паста Якима

Помогает

Не помогает

Продолжайте выбранную схему профилактического приема слабительных, периодически заново оценивайте ситуацию.

Шаг 2.
Осмотические слабительные/любриканты.
Лактулоза – ее вкус лучше, чем у минерального масла. Заметьте: препарат Лактулозы «Кристалоза» более приятна на вкус и смешивается с водой или соком (выпускается в пактах по 10 или 20 грамм). Подберите дозу так, чтобы отмечался нетвердый стул 2 – 3 раза ежедневно.
Грудные дети: 2,5 – 10 мл per os каждый день, дневная доза разделяется на 3- 4 приёма.
Дети старше грудного возраста: 40 – 90 мл per os каждый день, дневная доза разделяется на 3- 4 приёма.
Взрослые: 30- 45 мл на одну дозу, 3 – 4 приёма в день.

Клизма, содержащая молоко и черную патоку: ингредиенты смешиваются в соотношении 1:1; ее объем зависит от того, насколько ребенок крупный. Не используйте ее, если ребенку меньше 9 месяцев. Минимальный объем составляет 30 мл, максимальный – 180 мл. Может понадобиться ежедневное применение для размягчения твердых каловых масс в ампуле прямой кишки.

Минеральное масло для приема внутрь: 15 – 30 мл на каждый год возраста в день (максимально 240 мл в день), затем применяйте поддерживающую дозу в 15 мл на каждый год возраста в день (максимально 90 мл в день, которые даются на ночь).

Минеральное масло в клизме: для возрастов 2 - 11 лет 30 – 60 мл однократно (можно повторить еще 1 раз).

- либо –

Слабительные стимулирующего действия:
Бисакодил (Дулколакс):
Per os –
3 – 12 лет: 5 – 10 мг per os каждый день, по необходимости.
Более 12 лет: 5 – 15 мг per os каждый день, по необходимости (до 30 мг в день).
В виде клизмы дополнительно
Менее 2 лет: 5 мг в день ректально.
2 – 11 лет: 5 – 10 мг в день ректально.

- либо –

Магния цитрат (результат достигается быстро):
Менее 6 лет: 2 – 4 мл/кг на каждую дозу per os.
6 – 12 лет: 100 – 150 мл на каждую дозу per os.
Более 12 лет: 150 – 300 мл на каждую дозу per os.

- либо –
Голютели или Миралакс (электролитный раствор полиэтилен-гликоля):
Дети: 25 – 40 мл/кг/час до очищения отделяемого из прямой кишки.
Взрослые: 240 мл каждые 10 минут, до потребления 4-х литров или до очищения отделяемого из прямой кишки. Отметьте: некоторым больным перед применением данного препарата необходимо давать Метоклопрамид – Реглан 5 – 10 мг.

Не помогает

повторную оценку состояния больного.
физикальное исследование больного, чтобы исключить абдоминальную боль, не связанную с запорами, что бывает, например при кишечной непроходимости или при псевдонепроходимости; исключите наличие объемного образования в брюшной полости, которое может способствовать объективным и субъективным проявлениям запоров.

Свечи и клизмы часто не нравятся больным детям. При нейтропении/тромбоцитопении избегайте ректального пути введения. Многие клизмы токсичны для детей. Фосфатные клизмы могут привести к гиперфосфатемии. Мыльные клизмы могут вызвать перфорацию и некроз кишки. Клизмы с водопроводной водой могут обусловить развитие гипонатриемии.
Осмотические слабительные (взвесь магнезии, минеральное масло) редко помогают при нейромышечных нарушениях, таких, как миеломенингоцеле, а также при мышечных дистрофиях. В таких случаях более эффективными бывает ежедневное применение сены, свечей или клизм.