Лечение хронического болевого синдрома

Международная ассоциация исследования боли дает следующее ее определение: “Боль -это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма”.

Существуют два вида боли: острая и хроническая.

Острая боль возникает внезапно, обычно в той области тела, которая каким-либо образом была травмирована. Время ее воздействия, как правило, ограничено.

Хроническая боль продолжается в течение длительного периода времени; она может сохраняться и после заживления раны; ее иногда бывает трудно объяснить какими-либо определенными причинами. Человек, испытывающий боль в течение длительного времени, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль есть новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.

Пути распространения и идентификации боли имеют сложное строение. Пусковым моментом ее возникновения является стимуляция специфических нервных окончаний в поврежденной ткани. Сигналы, поступающие от них, по нервным волокнам через спинной мозг передаются к головному. Только после обработки их головным мозгом человек может начать ощущать боль.

Уже в спинном мозге боль модулируется - она может или ослабеть, или усилиться. Это происходит благодаря взаимодействию сходящихся в задней части спинного мозга двух различных типов нервных волокон. Толстые волокна руководят чувствительностью и помогают человеку ощущать локализацию частей его тела в пространстве. Тонкие - являются проводниками боли. Толстые волокна работают быстрее, чем тонкие. Когда два сигнала встречаются, сильный стремится подавить более слабый. Следовательно, все то, что усиливает импульсацию по толстым волокнам (ощущения кожи, движения тела), угнетает проводимость тонких. Ученые- Рональд Мелзак и Патрик Воол, предложившие эту теорию, названную ими “теорией ворот”, за свои исследования получили Нобелевскую премию.

Вторая теория сопротивления организма боли говорит о том, что в нем вырабатываются химические вещества, способные блокировать болевые рецепторы подобно опиатам и имеющие сходное с ними строение. Эти вещества называют естественными опиатами или эндорфинами. Образование эндорфинов происходит преимущественно в сером веществе продолговатого мозга, являющегося древней частью головного мозга.

Ослабление систем организма, противостоящих боли, может быть вызвано следующими факторами:

-депрессией или пессимистическим настроем,
-избеганием физической активности,
-недостаточным ночным сном,
-длительным употреблением наркотических средств, применяемых без достаточных показаний.

Из вышесказанного следует, что в формировании ощущения боли принимают участие многие составляющие.

Чувствуя боль, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль.

Когда человек испытывает хроническую боль, он вынужден постоянно себя в чем-то ограничивать. Некоторые привычные ему действия становятся теперь затруднительными или недоступными.

Но такая ситуация дает также возможности для выбора других путей существования. Эти возможности могут быть совсем иными, чем те, которыми он обладал до болезни. Они знаменуют начало нового бытия, в котором человек может рассматривать свои ограничения как жизненные задачи, которые ему предстоит решить.

Каждый человек знаком с болью. Мы знаем боль тела и знаем боль души. Боль - это знак начала очередного периода жизни.

В поэме “Пророк” выдающегося американского писателя и философа двадцатого столетия Халиля Джебрана о боли написано так:

“Ваша боль - это раскалывание раковины, в которую заключен дар понимания.
Как косточка плода должна расколоться, чтобы ее сердцевина предстала солнцу, так и вы должны познать боль.
Если б ваше сердце не уставало изумляться каждодневным чудесам жизни, то ваша боль казалась бы вам не менее изумительной, чем радость;
И вы приняли бы времена года своего сердца, как всегда принимали времена года, проходящие над вашими полями.
И вы безмятежно смотрели бы сквозь зимы своей печали.

Многое из вашей боли избрано вами самими.

Это горькое зелье, которым лекарь в вас исцеляет вашу больную сущность.

Поэтому доверьтесь лекарю и пейте его лекарства в молчании и спокойствии: ибо его руку, пусть тяжелую и жесткую, направляет заботливая рука Незримого.

И хотя обжигает вам губы чаша, подносимая им, она сделана из глины, которую Гончар смочил своими святыми слезами.”

Вы обратили внимание на то, что пока вы читали эти стихи и некоторое время потом, когда еще находились чувствами и мыслями в их пространстве, вы по-другому ощущали вашу боль или не ощущали ее совсем? Это может быть свидетельством того, что не все в нашем восприятии боли зависит от “раздражения болевых рецепторов”.

От сильной боли не всегда получается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.

При регулировании боли вы стремитесь ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.

Под регулированием боли понимают управление своей реакцией на боль.

Позволю себе процитировать почти дословно перечень того, что следует делать для контроля за своей болью, как это написано вдохновенной рукой Питера Лендорффа - американского врача в его книге “Хроническая боль”, изданной в С.- Петербурге в 1998 г.:

“Cледуйте указаниям врача.

Сохраняйте чувство уверенности.

Избегайте вредных привычек.

Ведите насколько возможно активный образ жизни и занимайтесь физическими упражнениями.

Помогайте другим.

Отдыхайте, когда ощущаете усталость.

Верьте во что-нибудь.

Верьте в себя”.

Приблизительно 70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания имеют хроническую боль той или иной степени выраженности. Соответственно, около 30% больных с распространенной формой онкологического процесса болей не испытывают и испытывать не будут.

В большинстве случаев причиной хронических болей у онкологических пациентов является опухоль, изменяющая структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.

Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула; суставная боль иметь причиной хронический артрит; боль за грудиной быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, онкологический больной “имеет право” на обострение своих хронических и “приобретение” новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.

Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или противоопухолевого хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, вовлечением их в рубцовый процесс, развившегося лимфостаза конечности и т. д.

Из сказанного следует, что онкологические пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и всегда врач стремится выявить причину каждой и принять необходимые меры.

Лечение хронической боли онкологического происхождения будет всегда успешным, если придерживаться следующих правил:
Если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме.

Хроническая боль требует регулярного, “по - часам” приема анальгетиков. Дача препаратов должна “опережать” усиление боли.

Доза обезболивающего лекарства и интервалы между его приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию препарата в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. Допустимая суточная доза лекарственных препаратов, конечно, не превышается.

Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой “плохой” день. В течение 7-8-ми-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. Это достигается приемом непосредственно перед сном двойной дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. При необходимости ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.

Адекватная схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.

Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы больной откровенно говорил о своей боли. Некоторые больные склонны в рассказе преуменьшать степень боли. Тому могут быть разные причины. Одни страшатся того, что усиление боли есть признак ухудшения болезни, хотя это часто не так. Верующие люди могут считать, что боль послана им в наказание за прежние грехи или как испытание. Некоторые культурные традиции предполагают сокрытие боли. Наконец, больной может утаивать истинное положение дел из страха перед возникновением зависимости от наркотических анальгетиков или из опасения, что сильнодействующие обезболивающие средства не будут приносить облегчения в дальнейшем, если боли усилятся. Эти причины могут оказывать сильное влияние на способность больного правильно оценивать свои ощущения и рассказывать о них. Из вышесказанного следует важность доверительного контакта больного и его близких с врачом.

Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь здесь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используется организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что больной даже при длительном приеме не становится зависимым от них зависимым. Другое дело, если при незначительных болях начинают применять сильные опиаты, минуя две предыдущие ступени так называемой лестницы обезболивания и угнетая тем самым собственную систему выработки эндогенных опиатов…

В зависимости от степени выраженности боли врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения, дополняя его прием, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками - лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков.

К 1-ой ступени лестницы обезболивания ВОЗ относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, анальгин, парацетамол, вольтарен и т. д.). Они применяются при слабой боли. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.

2-ая ступень представлена слабыми опиатами: таблетками кодеина, дигидрокодеина различной дозировки, кодеин-содержащими препаратами (седалгин, пенталгин, кодтерпин и т. д.) и трамалом, который является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли.

3-я ступень обезболивания - это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях: просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия (MST-cont.) различной дозировки, чрескожные (трансдермальные) системы фентанила - пластырь с различным содержанием препарата продолжительностью действия 72 часа.

Болеутоляющий эффект препаратов 2-ой и 3-ей ступени лестницы обезболивания реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы, которые располагаются в центральной нервной системе и являются также точкой приложения эдорфинов - собственных опиатов организма, выработка которых в случае интенсивных болей оказывается недостаточной.

К ко-анальгетикам, которыми дополняют схему обезболивания в зависимости от причины и характера боли, относят препараты следующих групп:
-спазмолитики (но-шпа, баралгин),
-антидепрессанты (амитриптилин),
-противосудорожные (финлепсин),
-кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон),
-седативные (новопассит, феназепам, реланиум),
-бисфосфонаты, применяемые при вторичных изменениях в костях (2% раствор ксидифона, бонефос, аредиа, бондронат).

Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если больной привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Надо предложить ему что-то перекусить и дать лекарство. Так же надо поступать и днем, если назначенное время употребления анальгетиков не совпадает с основными приемами пищи, и, если это потребуется, ночью. “Что-то положить в рот перед тем, как выпить лекарство”,- это должно стать правилом, потому что при лечении хронического болевого принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.

Если у больного имеется какое-либо хроническое заболевание желудка или 12-типерстной кишки даже вне обострения, врач обычно назначает при терапии анальгетиками 1-ой ступени лестницы обезболивания прием препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, из группы антацидов (альмагель, фосфалюгель), и\или Н2-гистаминоблокаторов (напр., ранитидин по 1-2т. на ночь). Если есть возможность, особенно при вышеуказанной ситуации неблагополучия в желудке, надо предпочесть ректальный (через прямую кишку) способ введения анальгетиков; принцип приема “по -часам” остается прежним. При этом пути введения необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.

Инъекции лекарственных препаратов применяются лишь в случае, если прием через рот невозможен из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку - из-за обострения заболеваний прямой кишки, отказе больного от этого пути введения. В случае парентерального (в виде инъекций) введения анальгетика принцип применения “по-часам”, естественно, сохраняется.

Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев прорыва боли схема обезболивания корректируется врачом: сокращаются интервалы между приемами, что ведет к увеличению суточной дозы, но не больше предельно допустимой; при необходимости добавляются ко-анальгетики, обсуждается целесообразность перехода на следующую ступень обезболивания.

Не надо будить больного, если наступило время приема обезболивающего, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться.

Ряд препаратов (антидепрессанты, противосудорожные, транквилизаторы, сильные и слабые опиаты) в первые дни от начала приема могут вызывать усиление общей слабости, сонливость. В течение первых 4-5 дней от начала приема препаратов 3-ьей ступени лестницы обезболивания могут развиться галлюцинации, появиться тошнота. Все эти симптомы кратковременны и с успехом подвергаются медикаментозной корректировке. Вообще, как боль от не слишком умелого укола в начале “медсестринской карьеры” помогающих больному членов семьи обычно несоизмерима с той болью, ради которой делается инъекция, так и возможные побочные эффекты анальгетиков не являются весомым аргументом против их применения. В случае, если они являются слишком выраженными или затягиваются во времени, врач может заменить анальгетик на другой из той же группы, пересчитав эквивалентную дозу.

При приеме большинства препаратов 2-ой и 3-ьей ступеней лестницы обезболивания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является кратковременной проблемой. Для предотвращения и лечения запоров рекомендуется следующее:
-употреблять жидкость в количестве не менее 1,5-2 л в день, предпочтительно минеральную воду, чай или соки, лучше в виде нектаров; стараться избегать кофе и спиртных напитков,
-принимать пищу, богатую растительными волокнами (зерновой хлеб, сырые и вареные овощи и фрукты - из последних особенно славен чернослив),
-двигаться как можно больше, выходить на прогулки,
-при необходимости принимать слабительные, рекомендованные врачом.

Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше, чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности схемы обезболивания больному или его близким желательно регулярно вести дневниковые записи по следующей схеме:

Дата

Время приема

Название препарата

Дозировка

Характер боли

Локализация Боли

Изменения Боли

Побочные эффекты и др. комментарии

Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.

Больные нередко говорят: “Прием обезболивающих не лечит причину , вызывающую боль, а только приносит облегчение”. Это так, но если боль захватывает всю территорию жизни ,мешая есть и спать, думать, действовать, любить и молиться, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее, мы можем его лишить этой возможности, пренебрегая обезболиванием.

Часто больные спрашивают, как долго им нужно применять лекарственные препараты, если удовлетворительный эффект схемы обезболивания достигнут. Конечно, всегда хочется употреблять как можно меньше лекарств, но ваши действия по пересмотру схемы в сторону ее уменьшения должны быть очень осмотрительными. Безусловно, адекватное обезболивание дает возможность для самовосстановления эдогенной системы обезболивания организма, что в ряде случаев позволяет со временем уменьшать дозы анальгетиков и даже переходить на более низкие ступени обезболивания. Попытки уменьшения суточной дозы обезболивающих производятся следующим образом: под контролем самочувствия несколько увеличиваются интервалы между приемами. При удовлетворительном эффекте очередную попытку уменьшения суточной дозы предпринимают через некоторое время. Если это ведет к усилению болей, надо возвратиться на прежнюю схему. Возможно, позже вы еще попробуете сделать это. А сейчас - пока так.

Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и даже насущно нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
-массаж, особенно хорошо - с оливковым маслом, рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому делу могут быть подключены малосильные члены семьи и желающие помочь гости,
-холод или сухое тепло к болезненной области, что, наряду с массажем, способствует гашению болевой импульсации в спинном мозге (теория ворот),
-максимальная физическая активность, поддержанная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы, что препятствует “одеревенению” мышц, вызывающему боль и “гасит” в головном мозге участки, анализирующие боль, подключая его к другим занятиям,
-общение с домашними животными, дарующими нам безусловную любовь и примеры безмятежности,
-творчество во всех его проявлениях, что означает совершение всех дел так, как это свойственно именно вам, на радость людям.

Чрезвычайно важно умение делать упражнения, направленные на расслабление мышц.

По поводу этого метода хочется сказать более подробно. Дело в том, что реакцией практически на любую боль являются мышечные спазмы - как поперечно-полосатой мускулатуры, работу которой мы можем в значительной степени регулировать сознательно (это мышцы нашего тела), так и гладкой мускулатуры, которая содержится в структуре всех внутренних органов, а также кровеносных и лимфатических сосудов. Мышечные спазмы усугубляют боль, делают ее сильнее, чем она “того стоит”. Все методы, способствующие мышечной релаксации, таким образом, уменьшают любую боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной действию собственных систем обезболивания организма. К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхательные упражнения и “прощение и отпускание ” боли.

При проведении поступательной релаксации вы сначала напрягаете определенные группы мышц, а потом их расслабляете, что получается делать в этом случае более глубоко. В книге Питера Лендорффа об этом написано следующим образом:
“Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании и начинайте работать по- очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: “РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ”. Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключитесь на предплечья и плечи. Напрягите мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте их, повторяя мысленно: “РАССЛАБЛЕНИЕ И ОСВОБОЖДЕНИЕ”. Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто “РАССЛАБЬТЕСЬ И ОСВОБОДИТЕСЬ”. Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло”.

Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.

Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечную релаксацию, как это рассказано, вы с закрытыми глазами начинаете “выдыхать” через боль. Это получается делать очень легко - боль при этом как бы начинает рассеиваться в пространстве.

Вы можете пользоваться этим методом как скорой помощью в случае любых неприятных ощущений души и тела, просто устроившись удобно, с закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начиная выдыхать через них.

Соответствующим продолжением двух предыдущих методов является “прощение и отпускание боли”. Метод заключается в следующем: некоторое время выдыхая через боль (или любое другое неприятное ощущение), мы мысленно говорим этой боли, этому страданию: “Что бы это ни было, чем бы это не было вызвано, я это полностью прощаю и отпускаю ”. И так несколько раз подряд. Этими простыми словами мы успокаиваем и лечим наше подсознание - глубинную составляющую нашей психики, связывающую нас с миром природы.

Все эти упражнения желательно делать ежедневно или хотя по мере необходимости.

Вы должны быть уверены в том, что при вдумчивом и внимательном подходе семья и больной, располагающие сведениями о принципах лечения хронической боли и постоянно контактирующие с врачом, при всяком изменении ситуации берут ее под контроль в считанные дни и даже часы. Вы должны быть уверены в этом так, как знают об этом из своей ежедневной практики специалисты, работающие в этой области медицины.