Запор настолько частое осложнение приема наркотических обезболивающих, что с первого дня назначения препаратов необходимо следить за функцией кишечника. Запор также является обычной причиной болей в животе, тошноты и рвоты у пациентов в терминальном состоянии. Целью лечени я является восстановления обычного режима работы кишечника.
Поскольку запоры, вызываемые наркотическими анальгетиками, не облегчаются со временем и даже усугубляются по мере увеличения дозы, любая коррекция дозы и режима введения требуют повышенного внимания к ЖКТ. Необходимо по возможности избегать болезненных и инвазивных процедур. Например, к инвазивным относятся клизмы, которые могут увеличить риск инфекций у пациента с нейропенией, а также повышает риск кровотечения у пациента с тромбоцитопенией. [1]

Запор является настолько частой проблемой у ослабленных пациентов, что многие медицинские работники не придают ему должного значения, считая такое положение чуть ли не нормой. На самом деле нарушение выделительной функции кишечника может значительно ухудшать состояние больного и приводить к грозным осложнениям, серьезно нарушающим качество его жизни и способствующим ускорению смерти. Запор, начавшийся у больного с частичной обструкцией части кишечника опухолью или спаечным процессом, может способствовать развитию кишечной непроходимости, которую не всегда возможно ликвидировать хирургическим путем.

Запором называют редкое и/или нерегулярное выделение твердого кала из прямой кишки или из колостомы, сопровождающееся напряжением и болью (колостома – отверстие кишки, сформированное хирургическим путем из части толстого кишечника на передней брюшной стенке и предназначенное для выделения кишечного содержимого). Проблема запора существует у 50% госпитализированных больных с генерализованными формами онкологического заболевания и у 75-80% пациентов, наблюдающихся на дому.

Причины запора у тяжелых больных:

• наличие в каком-либо отделе кишечника опухоли/опухолей или спаек, мешающих продвижению каловых масс;
• недостаточное потребления пищи и жидкости, что связано со снижением аппетита, нарушением глотания (дисфагией);
• малоподвижность больного вследствие неврологических нарушений (параличей), выраженного лимфатического отека одной или нескольких конечностей, общей слабости;
• прием лекарственных препаратов, тормозящих перистальтику кишечника: слабые и сильные опиаты (трамал, кодеин-содержащие анальгетики, препараты морфия, холино-блокаторы (атропин, циклизин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), нейролептики (аминазин);
• нарушения эмоциональной сферы (депрессия);
• непривычные способы опорожнения кишечника (горизонтальное положение при использовании судна требует у больного в два раза больше энергии для натуживания, чем положение на стуле с отверстием в сиденье);
• нарушение приватности при отправлении естественных надобностей – отсутствие ширм в общей палате, незакрывающаяся дверь туалетной комнаты и т.д.;
• затруднение доступа в туалет без посторонней помощи, отсутствие облегчающих передвижение средств (ходунки, трость);
• невозможность устойчиво сидеть на унитазе со слишком низким сиденьем из-за общей слабости больного, затруднения с приподниманием, особенно если на стенах туалетной комнаты нет боковых ручек;
• наличие заболеваний промежности (геморрой в стадии обострения, трещины заднего прохода и т.д.), делающих опорожнение кишечника болезненным.

Двигательная активность кишечника имеет свои физиологические особенности, которые следует учитывать при профилактике и лечении запоров. Большинство движений тонкого и толстого кишечника имеют маятникообразный характер, способствующий перемешиванию пищи и ее лучшему контакту с кишечными бактериями. Около шести раз в сутки в кишечнике возникает волна продольных сокращений, продвигающая его содержимое к выходу из тела. Одна из самых сильных перистальтических волн наблюдается утром, другая – в обеденное время. Зная об этом, следует использовать именно эти периоды для высаживания пациента на судно или прикроватный стул, применения ректальных свечей и клизм, мануальной эвакуации каловых масс из прямой кишки.

При опросе больных с запорами следует задать следующие вопросы:

• что имеет в виду под словом «запор» сам больной?
• был ли пациент склонен к запорам до настоящего заболевания?
• когда последний раз у него наблюдался стул?
• каков был характер стула? (каловые «камни» говорят о наличии запора, стул в виде «ленты» - о сужении просвета кишечника опухолью, геморроидальными узлами);
• приходилось ли сильно натуживаться при дефекации, была ли дефекация болезненной?
• был ли постоянным характер стула за последнее время?
• имеет ли больной позывы на дефекацию? (у некоторых ослабленных больных позывы на низ отсутствуют);
• есть ли после дефекации чувство полного опорожнения кишечника (у тяжелых больных из-за выраженной общей слабости может быть лишь частичное выделение кала из прямой кишки);
• нет ли примесей крови, слизи к калу? (распадающаяся опухоль кишечника, кровоточащий геморрой).

Жалобы, которые могут указывать на наличие запора:

• жидкий стул при сохраняющемся чувстве неполного опорожнения кишечника - возможен при развившемся каловом завале (при спутанности сознания и невозможности продуктивного контакта с больным наличие у него жидкого стула всегда требует исключения калового завала);
• мочевое недержание, которое часто является следствием калового завала из-за анатомической близости прямой кишки и мочевого пузыря;
• тошнота и рвота, не объяснимые другими причинами;
• боли по ходу толстого кишечника.

При обследовании больного с запором следует обратить внимание на наличие жалоб на головную боль, раздражительность, нарушение концентрации внимания, запах изо рта, налеты на слизистой ротовой полости, степень снижения аппетита, степень отхождения газов.

Вмешательство медсестры при запорах имеет целью восстановление и поддержание нормальной выделительной функции кишечника.

При этом следует решать следующие задачи:

• способствовать максимальной физической активности больного, потому что именно на нее ориентируется в своей двигательной активности кишечник;
• контролировать другие симптомы с целью создания наилучших условий для подвижности пациента;
• поддерживать объем потребляемой жидкости на уровне 2,5 - 3-х литров в сутки, объясняя больному, что когда он пьет слишком мало, организм забирает необходимую ему воду из каловых масс и уплотняет их (рекомендуемые объемы не всегда достижимы для ослабленного больного, для которого хорошо, если потребление жидкости сохраняется хотя бы на уровне 1,2- 1,5 л в сутки);
• разработать для пациента пищевой рацион с большим содержанием клетчатки (разнообразно приготовленные овощи и фрукты, крупяные блюда);
• предвидеть запоры как побочные действия лекарственных препаратов (опиатов и др.), одновременно с ними назначая слабительные;
• совместно с больным решать, что может быть для него приемлемо, рассказывая о различных способах ликвидации запоров, передавая знания о физиологических особенностях работы кишечника;
• при возникновении сопутствующих заболеваний в области промежности (трещины ануса, обострение геморроя) лечить их спешно и внимательно, потому что человек, испытывая боль при дефекации, будет стараться ее избежать, подсознательно тормозя движение кишечника.
• создавать благоприятные условия для отправления физиологических надобностей, осознавая, что пренебрежение стыдливостью вызывает угнетение перистальтики почти у любого человека;
• давать больному возможность самостоятельно справляться с проблемой (приватность, предоставление средств передвижения до туалета и др.) что будет поддерживать его достоинство.

Медикаментозные средства и пособия, применяемые при запорах.
Для восстановления и поддержания выделительной функции кишечника довольно часто приходится назначать слабительные препараты разных групп, очистительные и послабляющие клизмы*. Следует помнить, что лучшим другом медсестры всегда был и остается врач, который делает назначения любых видов клизм и слабительных медикаментов!

При отсутствии каких- либо заболеваний прямой кишки в качестве послабляющих средств могут использоваться масляные и гипертонические клизмы. Для постановки масляной клизмы, которая обволакивает и размывает каловые массы, требуется 100-200 мл вазелинового или растительного масла, нагретого до температуры тела, грушевидный баллон (спринцовка) и газоотводная трубка. Надев резиновые перчатки, в баллон набирают теплое масло, смазывают газоотводную трубку вазелином. Больному помогают лечь на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Раздвинув ему ягодицы, вводят газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 15-20 см, присоединяют к трубке спринцовку и медленно вводят масло. Масляная клизма ставится обычно перед сном, желательно, чтобы ножной конец кровати был до утра немного приподнят. Стул после подобной процедуры утром следующего дня обычно бывает легким.

Техника постановки гипертонических клизм подобна вышеописанной, но здесь можно рассчитывать на более быстрый эффект. Больному вводят 50-100 мл 10% раствора поваренной соли (столовая ложка с небольшой горкой на стакан воды) или 20-30% раствора сульфата магния и просят задержать жидкость в кишечнике на 20-30 минут, после чего помогают сесть на унитаз или подкладывают судно.
В медицинской практике послабляющие клизмы (масляные и гипертонические) нередко применяются именно у ослабленных больных, для которых «классическая» очистительная клизма может оказаться слишком утомительной. Но в ряде случаев она также находит свое применение, поэтому упомянем о модификации техники постановки очистительной клизмы применительно к тяжелому больному. Обычно для такого вида клизм используют воду комнатной температуры в объеме 1,0-1,5 л, можно с щедрым добавлением вазелинового или растительного масла, которая заливается в кружку Эсмарха. Введение ее твердого пластмассового наконечника в прямую кишку может быть болезненным. Если при этом просвет кишки заполнен плотными каловыми массами, то вводимая жидкость из-за небольшой длины наконечника может вытекать наружу, «не потревоживая» каловых масс, имеющих при длительном запоре определенную протяженность в длину и ширину. При этом обычно говорят, что больной «не удерживает клизму». В таком случае можно попробовать залить жидкость за каловые массы, обойдя их сверху. Для этого следует удлинить наконечник кружки Эсмарха резиновой трубочкой длиной приблизительно 30 см и шириной меньше мизинца. Одним концом она надевается на наконечник; если требуется, место соединения адаптируется с помощью пластыря. Срез трубочки с другой стороны сглаживают с помощью бритвы, ею же недалеко от конца делают несколько продольных овальных отверстий для облегчения выхода жидкости из трубки. Для удлинения наконечника клизмы можно использовать мочевой катетер типа Фоллея (№ 20 или №22) – он уже полностью готов выполнять непривычные для него функции. Процедуру, как всегда, выполняют в перчатках. Больного укладывают на кровать, покрытую клеенкой, свисающей в таз. Желательно, чтобы он лежал на левом боку, при этом ноги надо согнуть в коленях и слегка привести к животу, но можно ставить клизму и в положении лежа на спине. Подсоединенный к наконечнику катетер перед использованием обильно смазывается вазелиновым маслом, после чего открывается вентиль клизмы и сливается немного воды. Катетер вводится без усилий на всю глубину, после чего открывается вентиль кружки Эсмарха. Надо следить, чтобы вода не заливалась слишком быстро, так как это может вызвать боль. Если вода не поступает в кишечник, надо поднять кружку повыше и\или изменить положение катетера. После введения воды следует закрыть вентиль и осторожно извлечь удлинитель наконечника, подать больному судно. Очистительную клизму можно считать успешной, если через некоторое время вместе с водой выйдут и каловые массы.

Подстраиваясь под физиологию кишечника, желательно делать очистительные или гипертонические клизмы именно после завтрака или после обеда.
Для устранения запоров в онкологической практике наиболее часто применяют лекарственные препараты следующих групп:

• способствующие увеличению объема каловых масс ( форлакс);
• осмотические слабительные, привлекающие в просвет кишечника жидкость (препараты на основе лактулозы – дюфалак, нормазе или соли магния),
• стимуляторы перистальтики толстого кишечника (препараты сенны, бисакодил, гутталакс);
• размягчающие стул и стимулирующие перистальтику нижних отделов кишечника свечи с глицерином или бисакодилом, которые вводятся в прямую кишку.

Форлакс при приеме внутрь удерживает объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению его перистальтики и восстановлению рефлекса дефекации. Слабительное действие чаще всего наступает через 24-48 часов после приема. Начинают употребление с дозы 2 пакетика 2 раза в день. Содержимое каждого пакета полагается растворять в стакане воды, но сговориться с ослабленным больным на употребление 4-ех стаканов раствора в сутки обычно не получается и приходится довольствоваться стаканом утром и стаканом вечером, в каждом из которых находят себе место по два пакета форлакса. С появлением стула переходят на поддерживающую дозу в 2-а пакета(1+1) в сутки с постепенным переходом на слабительные других групп при постоянном принятии мер, способствующих самостоятельной перистальтике кишечника (см. выше).

Осмотические слабительные привлекают воду за счет изменения осмотического давления в просвете кишечника и вследствие этого разжижают каловые массы и стимулируют перистальтику. Дюфалак применяют в дозе по 15-30 мл 2-3 раза в день до приема пищи. При необходимости суточная доза может быть увеличена до максимальной - 180мл (60+60+60). Слабительный эффект не всегда наблюдается на первые сутки. При нормализации стула переходят на минимальные поддерживающие дозы, например, по 8-10 мл 2 раза в день перед едой. Препарат не применяется при сахарном диабете, во всяком случае – при декомпенсации углеводного обмена.
Магния сульфат, или горькая соль, применяется в дозе 10-30 г в ½ стакана воды на ночь или за 30 минут до еды. Эффект обычно наступает через 4-6 часов. Эта микстура поистине горькая на вкус, но она обычно дает ожидаемый результат. Из стимуляторов перистальтики толстого кишечника наиболее популярны препараты из листьев сены (другое ее название – кассия) – сенадексин, сенаде в виде таблеток. Слабительное действие наступает обычно через 6-10 часов; перед сном или утром натощак принимают по одной таблетке, при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 3-ех таблеток на прием.
Бисакодил (5 мг в таблетке) при приеме внутрь действует через 5-7 часов, начальная разовая доза - 1-2 таблетки перед сном независимо от приема пищи, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости – 3-и таблетки на прием.
Гутталакс удобен в применении при затруднении проглатывания таблеток. Он используется в виде раствора по 10-15 капель в небольшом количестве воды утром или вечером. При необходимости дозу увеличивают до 15-25 капель. Эффект наступает через 6-10 часов.
Ректальные свечи, как и клизмы, лучше ставить в прямую кишку после завтрака или после обеда, приспосабливаясь к рефлекторной деятельности кишечника. Действие суппозиториев с бисакодилом или глицерином развивается в течение часа. Ставят по 1-2 свечи на прием на высоту пальца одетой в перчатку руки.
Нередко приходится применять комбинации слабительных препаратов разных групп, но всегда надо стараться обсудить с врачом предельно допустимые дозы слабительных и последовательность их применения.
Особо следует сказать о лечении калового завала, как называется скопление плотного кала в прямой кишке, которые организм тщетно пытается “разбавить” жидкостью, выделяемой из стенок травмируемого калом кишечника. Как уже говорилось, его наличие можно заподозрить при частых позывах на низ с выделением небольших количеств жидкого кала, что может напоминать понос. Наличие калового завала устанавливает медицинская сестра или врач, проведя пальцевое исследование прямой кишки.
Извлечение каловых камней из прямой кишки указательным пальцем руки с надетой на нее тонкой резиновой перчаткой часто является единственно возможным способом устранения калового завала, особенно если больной из-за общей слабости не может натуживаться или отказывается от постановки клизмы.
Техника мануальной (от латинского слова “manus” – кисть) эвакуации каловых камней из прямой кишки проста. Получив согласие больного, его укладывают на левый бок с согнутыми ногами (но можно и в любом другом положении), подложив под ягодицы пеленку, которую потом не жалко будет выбросить. В прямую кишку вводят хорошо смазанный вазелином или детским кремом указательный палец одетой в перчатку руки, нежно, на ощупь пытаются определить наличие за сфинктером каловых камней. При их обнаружении заводят палец за верхний полюс одного из них и, захватив камень верхней фалангой пальца, как крючком, извлекают его наружу, попросив больного немного потерпеть и рассказывая об успехах проводимой процедуры. Если камень трудно достигается пальцем, больного просят потужиться, но во время извлечения камня ему лучше дышать ртом (все происходит, как в родах, у мужчин имеется возможность расширить свой жизненный опыт). Медсестре следует действовать осторожно, отчетливо чувствуя плотный каловый комок, и стараясь не зажать между его поверхностью и пальцем могущую образоваться складочку слизистой оболочки прямой кишки. На каждый «вход» пальца его надо обильно смазывать вазелином, стараясь не делать за одну процедуру больше 5- 6-ти введений. По завершении извлечения каловых камней желательно поставить в прямую кишку ранозаживляющую свечу с метилурацилом для лечения возможных микротравм прямой кишки и порадоваться вместе с больным. Если каловый камень имеет гигантские размеры и из-за своей плотности не может быть поделен на куски пальцем, следует сделать масляную клизму на несколько часов, после чего становится возможным его расчленение и эвакуация.
Так как это сообщение посвящено способам стимуляции перистальтики кишечника, следует упомянуть о ситуации, когда ее проведение должно быть ограничено. Речь идет о развивающейся кишечной непроходимости, которая может быть полной или частичной. По течению кишечная непроходимость может быть острой, т.е. возникшей внезапно, и хронической, когда она развивается постепенно или проявляется повторными приступами относительной непроходимости (перемежающаяся непроходимость). Хроническая кишечная непроходимость проявляется периодическими запорами с вздутием кишечника, схваткообразными болями в животе. В периоде разрешения непроходимости кишечника наблюдается понос с обильными жидкими испражнениями, который опять сменяется запором.
В зависимости от механизма развития кишечная непроходимость может быть механической - возникающей при наличии препятствия (опухоли, спаек и др.) в том или ином отделе желудочно - кишечного тракта, и динамической, в основе которой лежит нарушение двигательной функции кишечника, которое, как уже упоминалось, может наблюдаться при общей слабости, применении сильнодействующих анальгетиков и некоторых других лекарственных препаратов, тормозящих нервную передачу в органах брюшной полости.
Важным симптомом кишечной непроходимости является задержка выделения кишечных газов и кала (не устанем повторять, что при каловом завале может быть частый жидкий стул). Боль обычно имеет схваткообразный, а позднее - постоянный характер. Больной может принимать вынужденное положение (на корточках, на четвереньках). Рвота, в том числе каловыми массами, не всегда является ранним симптомом кишечной непроходимости, при расположении препятствия в нижних отделах кишечника она может появиться лишь на 3-5-ый день. Нередко наблюдается вздутие живота (оно может быть неравномерным).
При появлении подозрения на развивающуюся кишечную непроходимость нужно прекратить прием всех слабительных препаратов, отменить клизмы и срочно проконсультироваться с врачом!
Радикальное устранение непроходимости кишечника заключается в хирургическом удалении соответствующего участка кишки, но нередко оперативное вмешательство по ряду причин ограничивают выведением на переднюю брюшную стенку отрезка кишки выше места непроходимости, через которую содержимое кишечника будет выходить наружу. Эта не слишком тяжелая операция именуется наложением колостомы, название этого места для вывода каловых масс происходит от греческого слова «kolon» - толстая кишка и латинского «stoma» -проход. Но не всегда для ослабленного терминального больного возможно проведение даже этой паллиативной операции. Вопрос о переводе больного в хирургическое отделение для наложения колостомы обсуждается, если прогноз жизни больного не оценивается несколькими днями и у пациента нет многоуровневой кишечной непроходимости, которая может наблюдаться при канцероматозе брюшины. При имеющейся возможности наложения колостомы требуется согласие больного на эту операцию, которая сильно нарушает образ тела и требует от него больших эмоциональных усилий для адаптации к такой перспективе. Медицинская сестра паллиативной помощи может уверенно сказать больному, что колостома не будет мешать его привычному образу жизни, и пациент сможет спокойно бывать с ней в обществе, работать и даже путешествовать.
--------------------------
*Примечание
В пособие по педиатрической паллиативной помощи указывается, что необходио по возможности избегать болезненных и инвазивных процедур, к которым относятся и клизмы. Они могут повысить риск инфицирования у больных с нейтропенией, а также повышают риск кровотечения у пациента с тромбоцитопенией.